社會保險法》解讀：基本醫療保險主要政策

基本醫療保險的覆蓋范圍城鎮職工以單位集中參保：城鎮所有用人單位的職工及退休人員(企業、機關、事業、社會團體、民辦非企業等單位)；鄉鎮企業和個體經濟組織由省人民政府定。

以個人身份參保：

以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員、城鎮居民以家庭和個人身份參保、學生以學校和個人身份參保、農民以家庭和個人身份參保。

基本醫療保險的統籌層次

職工除京、津、滬，原則上“亦市亦縣”，居民實行地市級統籌，實行屬地管理，管理和服務社會化。

基本醫療保險的基金來源

職工由用人單位和個人共同繳納保險費(個人：本人工資的2%，退休人員個人不繳費；用人單位：工資總額的6%左右)。全國用人單位平均繳費水平為7.54%，具體由各地決定，且可隨經濟發展調整，困難企業、困難地區允許降低繳費率，按先建統籌，暫不建賬戶的辦法參保，全國單建統籌平均繳費率4.48%。

居民由財政和個人共同繳納保險費(個人：本人工資的80元；財政：每人每年補助最低280元；籌資額掌握在當地居民人均可支配收入的2%左右)。

基本醫療保險基金構成模式

職工社會統籌與個人賬戶相結合(個人賬戶：個人2%+單位繳費30%左右，分年齡組確定具體劃入比例統籌基金；單位繳費的70%左右)。

單建統籌(包括城鎮居民、少數費率較低地區、困難企業、部分靈活就業人員、農民工)

基本醫療保險基金支付模式：

統籌與賬戶的支付和管理要分開、統籌基金(住院和部分門診特殊疾病、起付線以上和封頂線以下、個人有一定的共負比例)、個人賬戶(一般門診醫療費用、起付線以下個人自付部分)、權利義務相對等原則(待遇水平與繳費水平相掛鉤)、具體支付范圍與管理方式由各地確定。

妥善處理特殊人員醫療待遇：

在基本醫療保險制度之內(對退休人員給予適當照顧、保證下崗職工的基本醫療待遇)、在基本醫療保險制度之外(離休等特殊人員不參加基本醫療保險，其原有的醫療待遇保持不變)、在參加基本醫療保險的基礎上(實行國家公務員醫療補助、建立企業補充醫療保險、實行大額醫療費用補助)。

對退休人員的適當照顧政策：

主要有三個方面(個人不繳納保險費、個人賬戶劃入金額不低于在職職工、統籌支付段個人自付比例低于在職職工)。

對低保人員的適當照顧政策：

主要有三個方面(三、四類低保人員個人每年按不低于10元標準繳費，一、二類低保人員個人繳費部分從城市醫療救助資金中代繳，大中專特困學生個人繳費部分財政和學校給予適當補助，住院費用負擔過重的貧困人員，民政部門給予醫療救助)。

基本醫療保險基金的監管：基金納入財政專戶管理、統籌基金要以收定支，收支平衡、勞動保障行政管理部門的監管、財政、審計和社會對基金的監督。

多層次醫療保障體系建設

當前醫療保障體系建設重點：

城鎮職工基本醫療保險擴面90%以上和待遇提高到80%、城鎮居民基本醫療保險“765”工作目標的實現、普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌工作，進一步推進醫療保險付費方式改革，著手解決困難企業職工參保問題，開展城鄉一體化醫療保險制度試點。

國家公務員實行醫療補助：

實施范圍：原公費醫療享受人群、實施國家公務員制度的單位、依照國家公務員制度管理的單位、參照國家公務員制度管理的單位、審判機關與檢察機、其他原享受公費醫療的事業單位可參照執行。(籌資標準=總支出水平-基本醫療保險籌資水平；經費管理：專款專用、單獨建賬、單獨管理)

鼓勵建立企業補充醫療保險:

有條件的企業均可建立，國家給予一定的鼓勵政策(補充保險費在工資總額4%以內的部分可從成本中列支)、解決基本醫療保險以外的醫療費用。

實行大額醫療費用補助辦法：

解決統籌基金封頂線以上的醫療費用(發生的人群約點)，基金來源多渠道：24—60元/人/年，多由社會保險經辦機構管理，具體由地方人民政府決定，與基本醫療保險同步實施。

離休人員實行特殊醫療保障：

不參加醫療保險，原醫療待遇不變(規定范圍內的醫療費用實行實報實銷)，建立財政支持機制(資金由原渠道—財政和企業解決，原渠道有困難，財政給予幫助解決)，建立醫藥費保障機制(企業和原未享受公費事業單位：單獨統籌；行政和原享受公費事業單位：納入統籌或不變)。

當前醫療保險工作重點：

確保所有地區年底前保持在城鎮職工、城鎮居民97%以上，合作醫療93%以上；全面貫徹《社會保險法》；開展門診統籌試點；推進醫療保險付費方式改革；完善市級統籌；強化醫療保險各項管理；建立城鄉一體化醫療保險制度。