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一些保險公司理賠常見的拒賠原因有哪些?如何避免保險公司拒賠?

 一、未如實告知

1. 在投保時,投保人故意或因重大過失未履行如實告知義務,對保險標的的相關重要事實(如健康狀況、職業風險、財產狀況等)進行隱瞞或謊報。

- 例如,在投保重疾險時,被保險人已知自己患有某種疾病,但在健康告知環節未如實填寫,后期因該疾病申請理賠時,保險公司會拒賠。

- 投保車險時,車主隱瞞車輛曾發生過重大事故或改裝的事實,出險后保險公司發現此類未告知事項而拒賠。

 二、不在保險責任范圍內

1. 保險事故不在保險合同約定的保障范圍內。保險合同會明確規定保障的風險類型、事故情形、時間范圍等。

- 比如,意外險通常只保障因意外事故導致的傷害,如果被保險人因疾病導致的身故或傷殘,意外險不予理賠。

- 財產險中,如果保險合同約定只保障火災造成的財產損失,那么因洪水造成的損失則不在理賠范圍內。

 三、保險合同的免責條款

1. 保險合同中規定的免責情形發生。

- 醫療險中,對于被保險人因整形美容手術、酗酒、吸毒等導致的醫療費用,保險公司通常免責拒賠。

- 車險中,如果駕駛人無證駕駛、酒后駕駛、肇事逃逸等,保險公司在商業險范圍內免責。

四、等待期內出險

1. 對于部分保險產品(如重疾險、醫療險)設有等待期,在等待期內發生保險事故,保險公司通常不承擔賠付責任。

- 例如,重疾險等待期一般為 90 - 180 天,如果被保險人在等待期內確診合同約定的重大疾病,保險公司會退還保費,合同終止,不予賠付保險金。

 五、未達到理賠條件

1. 雖然發生了保險事故,但未達到保險合同約定的理賠條件。

- 重疾險中,有些疾病需要達到特定的疾病狀態或治療手段才符合理賠標準,如腦中風后遺癥需要確診 180 天后仍遺留規定的障礙才能理賠。

- 壽險中,有的產品要求被保險人在保險合同生效一定期限后身故才予以賠付,如果在該期限內身故,保險公司可能拒賠。

六、理賠材料不完整或不真實

1. 被保險人或受益人提交的理賠申請材料不完整、不準確或存在虛假信息。

- 如申請醫療險理賠時,未能提供完整的醫療費用發票、病歷、診斷證明等材料。

- 提供偽造的事故證明、診斷報告等材料以騙取保險金,一旦被保險公司發現,不僅會拒賠,還可能承擔法律責任。

七、保險合同失效

1. 投保人未按時繳納保費,導致保險合同效力中止,在中止期間發生保險事故,保險公司不承擔賠償責任。

- 長期壽險產品,如果投保人超過寬限期仍未繳納保費,保險合同進入中止期,期間出險,保險公司拒賠。


*本資料所載內容僅供您更好地理解保險知識之用;您所購買的產品保險利益等內容以保險合同載明為準。
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