城鄉(xiāng)居民重病醫(yī)療保險(xiǎn)政策近日公布，根據(jù)國(guó)家發(fā)展和相關(guān)部門的重新調(diào)整。國(guó)務(wù)院參謀委員會(huì)聯(lián)合制定了《關(guān)于發(fā)展城鄉(xiāng)居民重病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見》的內(nèi)容，今后，中國(guó)將全部參加。基本情況下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，除原報(bào)銷外，享受至少一半的報(bào)銷費(fèi)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的資金將不增加個(gè)人需要。
受益于十億多名參保人員的意見指出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步保障重病患者高額醫(yī)療費(fèi)用的制度安排，目的是有效解決因病致貧、因病返貧的突出問題。認(rèn)為重病保險(xiǎn)對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保對(duì)象。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù)，這部分人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。
醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合為這個(gè)龐大的保險(xiǎn)集團(tuán)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，主要的疾病保險(xiǎn)是保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后，以避免城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費(fèi)用損失和實(shí)際支付，比例不低于50%。按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，以避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新政要點(diǎn)一、保障對(duì)象城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。二、資金來源從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。三、保障標(biāo)準(zhǔn)患者以年度計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。四、保障水平保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%；原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。五、承辦方式政府部門確定報(bào)銷等政策，通過招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
疾病保險(xiǎn)的覆蓋面不是基于疾病分類的方法。佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象是大病醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋對(duì)象。被保險(xiǎn)人從享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起享受大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)基金是從多年來基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的剩余或收入中籌集的，因此，投保人不需要支付額外費(fèi)用。據(jù)三水區(qū)人社局預(yù)計(jì)，大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，三水將有超過40萬人受惠。
隨著2015年地方兩會(huì)進(jìn)入尾聲,不少地方的2015年政府工作報(bào)告也展現(xiàn)在公眾面前。大病醫(yī)保新政最新消息：全國(guó)各地落實(shí)大病保險(xiǎn)制度從目前公開渠道可查詢的政府工作報(bào)告來看,2014年,不少地方全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度,并得到了很好的落實(shí)。編者查閱20個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的2015年政府工作報(bào)告發(fā)現(xiàn),有十多份政府工作報(bào)告對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的情況進(jìn)行了重點(diǎn)介紹。在談到2014年工作總結(jié)時(shí),各地普遍談到大病保險(xiǎn)制度的推進(jìn)和落實(shí)；在2015年的主要工作計(jì)劃中,實(shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革,制定并軌具體方案則成為重中之重。例如,“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌,率先建立覆蓋全省的大病保險(xiǎn)制度。積極探索社保基金委托運(yùn)營(yíng)和保值增值。”山東省政府工作報(bào)告如此總結(jié)2014年的大病保險(xiǎn)成績(jī)。北京市政府工作報(bào)告指出,2014年,北京深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,落實(shí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,公立醫(yī)院綜合改革穩(wěn)步推進(jìn)。天津也在其政府工作報(bào)告中提到,2014年,該市建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,居民醫(yī)保籌資補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、住院報(bào)銷比例、企業(yè)退休人員養(yǎng)老金、居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金都有新提高,居民住院醫(yī)保最高支付額統(tǒng)一增加到18萬元。上海則指出,2014年,該市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度,建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,擴(kuò)大因病支出型貧困家庭生活救助受益面,完善低收入困難家庭專項(xiàng)救助政策,提高養(yǎng)老金、城鄉(xiāng)低保等待遇標(biāo)準(zhǔn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策2015年解讀此外,上海政府工作報(bào)告還提到,2014年該市出臺(tái)促進(jìn)資本市場(chǎng)、互聯(lián)網(wǎng)金融、現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)、平臺(tái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等一批政策措施,配合啟動(dòng)“滬港通”試點(diǎn),支持“上海金”等創(chuàng)新產(chǎn)品推出,推動(dòng)金磚國(guó)家開發(fā)銀行、上海國(guó)際航空仲裁院等機(jī)構(gòu)落戶,擴(kuò)大電子發(fā)票、商業(yè)保理、啟運(yùn)港退稅政策的試點(diǎn)范圍,基本建成國(guó)家會(huì)展中心并成功試展。“加強(qiáng)社會(huì)保障,全面建立大病保險(xiǎn)制度,加大困難群體醫(yī)療救助力度,加快養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè),新增基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)220萬、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)119萬,新增機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位3.7萬張,新建居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心8147個(gè)。”浙江省在其政府工作報(bào)告的2014年工作總結(jié)部分寫道。同時(shí),安徽政府工作報(bào)告指出,2014年,該省“大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。”進(jìn)一步提升社會(huì)保障水平,城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度全面實(shí)施,企業(yè)退休人員養(yǎng)老金人均月增加168元。重慶也指出,該市推動(dòng)城鄉(xiāng)養(yǎng)老及醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面提標(biāo),城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)和繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制逐步完善。實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍。湖南在2014年也全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,繼續(xù)做好老工傷人員納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理工作。大病保險(xiǎn)制度是為解決“因病致貧、因病返貧”問題的重要制度,從2012年8月六部委發(fā)文試點(diǎn)至今,已經(jīng)有兩年多。
從2015年7月1日起,對(duì)居民大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行調(diào)整,參保的城鎮(zhèn)居民得到了更多的實(shí)惠,新政策呈現(xiàn)四個(gè)變化：
1、新政策擴(kuò)大了居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍,首次將過去在居民基本醫(yī)療報(bào)銷時(shí),由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)藥費(fèi)用納入居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍,由大病保險(xiǎn)基金按50%的比例再次報(bào)銷。由此,在外地就醫(yī)的參保人員政策范圍內(nèi)報(bào)銷可達(dá)80%以上。基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)藥費(fèi)用,按原政策規(guī)定,繼續(xù)由大病保險(xiǎn)基金支付。
2、新政策將過去不能報(bào)銷的甲磺酸伊馬替尼膠囊(片)、注射用培美曲塞二鈉、重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液、注射用曲妥珠單抗、注射用雷替曲塞等五種特殊藥品,納入居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍,報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)70%。此五種特殊藥品價(jià)格昂貴,使用劑量大,治療費(fèi)用高,動(dòng)則數(shù)萬元,病人負(fù)擔(dān)過重,因此納入居民大病醫(yī)保報(bào)銷范圍后,減輕了參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有力緩解了 看病貴 的問題。
3、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額提高至25萬元/年,加上基本醫(yī)療最高支付10萬元,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高補(bǔ)償合計(jì)達(dá)35萬元。
4、籌資標(biāo)準(zhǔn)從每人20元/年,提至每人40元/年,從個(gè)人賬戶中支付。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任：大病保險(xiǎn)“不分病種”
昨日,國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)接受中國(guó)網(wǎng)訪談時(shí)表示,大病醫(yī)保不會(huì)簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分大病,而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定是否會(huì)因病致貧、返貧。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義,一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出,大于或者超過家庭一般消費(fèi)的40%,就被認(rèn)為出現(xiàn)了醫(yī)療災(zāi)難性支出。也就是說,當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時(shí),就會(huì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出,就達(dá)到了我們大病所判定的標(biāo)準(zhǔn)。大病發(fā)生的概率大概在千分之二到四左右,按照參保(合)人數(shù)測(cè)算,全國(guó)大概是200萬~400萬人左右。
徐善長(zhǎng)在訪談中強(qiáng)調(diào)指出,大病保險(xiǎn)有一個(gè)原則,就是政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。“大病保險(xiǎn)不是一般的商業(yè)保險(xiǎn)。通過政府購(gòu)買大病保險(xiǎn)的形式,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。”
徐善長(zhǎng)表示,文件明確要求,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要遵循“收支平衡,保本微利”的原則。同時(shí),“合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率”。因此,財(cái)政部門正在積極制訂對(duì)利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法。保險(xiǎn)監(jiān)管部門也在制定相關(guān)辦法,對(duì)大病保險(xiǎn)市場(chǎng)準(zhǔn)入、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、資金管理、風(fēng)險(xiǎn)管控等進(jìn)行細(xì)化規(guī)定。有關(guān)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審查和監(jiān)督措施將陸續(xù)出臺(tái)。
業(yè)內(nèi)人士表示,目前在廣東,醫(yī)保商辦有兩種模式,即“湛江模式”和“番禺模式”,前者是指從社保基金中提取部分經(jīng)費(fèi)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn),并提高賠付額度,商業(yè)機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧、自主經(jīng)營(yíng),而“番禺模式”則是由政府引入商業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行托管,政府部門支付一定的管理費(fèi)用,商業(yè)機(jī)構(gòu)不負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)。有消息顯示,廣東擬定的“大病醫(yī)保”方案與“湛江模式”、“番禺模式”或存在很大的不同。
保險(xiǎn)股今日走強(qiáng)。截至收盤,漲3.12%,漲0.23%,跌0.72%。消息面上,大病醫(yī)保新政在期待中落地。實(shí)際支付比例不低于50%,讓可能“因病致貧、因病返貧”者看到了希望。8月30日,由國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)共同發(fā)布。要求,大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%。保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,同時(shí)不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。對(duì)于這一醫(yī)療行業(yè)的突破性事件,業(yè)內(nèi)券商研究機(jī)構(gòu)紛紛加以強(qiáng)烈關(guān)注。總體而言,分析師看好受益于增量需求的針對(duì)惡性腫瘤、腎臟衰竭、心腦血管重癥等病種的制藥企業(yè),與此同時(shí),保險(xiǎn)公司也直接受益于可觀的新增保費(fèi)收入。
據(jù)中國(guó)政府網(wǎng)消息,國(guó)務(wù)院辦公廳近日發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》。此次大病醫(yī)保新政實(shí)施意見提出,2015年底前,大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群,大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。
全文如下：國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市人民政府,國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn))是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。大病保險(xiǎn)試點(diǎn)以來,推動(dòng)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革,促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合,提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率,有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。為加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè),筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底,讓更多的人民群眾受益,經(jīng)國(guó)務(wù)院同意,現(xiàn)提出以下意見。一、基本原則和目標(biāo)(一)基本原則。1.堅(jiān)持以人為本、保障大病。
建立完善大病保險(xiǎn)制度,不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性,著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益,切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。2.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接,發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用,輸出充沛的保障動(dòng)能,形成保障合力。3.堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí),采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式,發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì),提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
4.堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì),形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作,實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。(二)主要目標(biāo)。2015年底前,大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群,大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到2017年,建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度,與醫(yī)療救助等制度緊密銜接,共同發(fā)揮托底保障功能,有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制(一)科學(xué)測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,科學(xué)細(xì)致做好資金測(cè)算,合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。(二)穩(wěn)定資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制,保證制度的可持續(xù)發(fā)展。(三)提高統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌,鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌或全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
三、提高大病保險(xiǎn)保障水平(一)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用,由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況,建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn),具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍由各省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實(shí)際分別確定。(二)逐步提高支付比例。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上,隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高,進(jìn)一步提高支付比例,更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法,努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。四、加強(qiáng)醫(yī)療保障各項(xiàng)制度的銜接強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng),明確分工,細(xì)化措施,在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接,努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。鼓勵(lì)有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。
推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡。建立大病信息通報(bào)制度,支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況,加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供 一站式 即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者,民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。五、規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)(一)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。地方政府人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管部門共同制定大病保險(xiǎn)的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策,并通過適當(dāng)方式征求意見。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下,由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅,免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；2015年至2018年,試行免征保險(xiǎn)保障金。(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,建立健全招投標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責(zé)任。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本。(三)建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余,需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí),由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。(四)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍,加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè),提高管理服務(wù)效率,優(yōu)化服務(wù)流程,為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì),簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù),推動(dòng)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。六、嚴(yán)格監(jiān)督管理(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),協(xié)同配合,強(qiáng)化服務(wù)意識(shí),切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管,依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障,防止信息外泄和濫用。(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合,協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑,強(qiáng)化診療規(guī)范,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。(三)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的,在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì)監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定。七、強(qiáng)化組織實(shí)施各省(區(qū)、市)人民政府和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、各市(地)人民政府要將全面實(shí)施大病保險(xiǎn)工作列入重要議事日程,進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會(huì)參與的工作機(jī)制,抓緊制定實(shí)施方案,細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門,明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和工作要求,確保2015年底前全面推開。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)各地實(shí)施大病保險(xiǎn)的指導(dǎo),密切跟蹤工作進(jìn)展,及時(shí)研究解決新情況新問題,總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法,不斷完善大病保險(xiǎn)制度。加強(qiáng)宣傳解讀,使群眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策、科學(xué)理性對(duì)待疾病,增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。國(guó)務(wù)院辦公廳2015年7月28日
國(guó)務(wù)院辦公廳昨日印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(簡(jiǎn)稱《意見》)。其中提出,今年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上；年底前,大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。?
?什么是大病醫(yī)保？城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金,向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn),對(duì)參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,給予“二次報(bào)銷”。?怎么界定大病醫(yī)保？據(jù)介紹,原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的,包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度,就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,“這個(gè)病就是大病”。?
?意見規(guī)定,高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況,建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn),具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。?
?錢都從是從哪里來的？從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金,參保群眾不額外繳納費(fèi)用。廣東2013年推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作,籌資來源為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入或者資金結(jié)余。但截至去年年底,廣東大病保險(xiǎn)平均籌資額僅為每人每年25元。?
?大病醫(yī)保覆蓋哪些群體？今年年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,城鎮(zhèn)職工不在所屬范圍,有工作的或者是事業(yè)單位,或者是生產(chǎn)單位、企業(yè)單位,屬于城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)。大病醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有很大區(qū)別。一般而言,大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”,與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是兩套不同的保障體系。?
?這方面廣東進(jìn)展得怎么樣？廣東保監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,今年上半年廣東保險(xiǎn)業(yè)承辦大病保險(xiǎn)完成全省18個(gè)地市覆蓋。去年全省大病保險(xiǎn)人均賠付7070元,與上年相比上升29%,住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例較制度實(shí)施前提高14.3個(gè)百分點(diǎn)。保險(xiǎn)公司已建成大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)803個(gè),比上年增加51%。2013年以來,廣東共有超過27萬人受益于大病保險(xiǎn)。?能舉個(gè)例子看看具體情況嗎？江西省上饒市信州區(qū)的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤,治療費(fèi)用花了21萬元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)為她報(bào)銷了一多半的花費(fèi),而除去基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)報(bào)銷,她還得到了5萬元的大病關(guān)愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財(cái)政撥款、社會(huì)捐助、慈善救助等。?南方網(wǎng)綜合
2015年上海市正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，4種大病可以再報(bào)銷50%。凡參加上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上還可享受居民大病醫(yī)保，不需要額外繳費(fèi)。參保人員可以通過報(bào)銷形式享受大病保險(xiǎn)待遇。 四種大病可再報(bào)銷50%： ? 這四種大病指的是：重癥尿毒癥、腎移植、惡性腫瘤、部分精神病。因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民大病 保險(xiǎn)資金再報(bào)銷50%。? 此外，上海市高校在校學(xué)生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一并也可納入居民大病保險(xiǎn)范圍。? 參保居民罹患上述大 病，在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分(以下簡(jiǎn)稱“自負(fù)費(fèi)用”)，納入居民大病保險(xiǎn)支付范圍，由居民大病保 險(xiǎn)資金報(bào)銷50%。其中，參保居民中已參加本市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分，剩余的自負(fù)費(fèi)用，再由居民大病保險(xiǎn)資金報(bào) 銷50%。 如何報(bào)銷： ? 參保居民今年1月30日后發(fā)生的符合居民大病保險(xiǎn)范圍的自負(fù)費(fèi)用，應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)開具之日起的6個(gè)月內(nèi)，自愿選擇上述商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的一家辦 理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷。參保居民首次申請(qǐng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，作為當(dāng)年本人辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷的定點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);一旦選定，年度內(nèi)原則上 不要更改。